הזדקנות חיובית- מודל התערבות להעצמת האוכלוסייה המזדקנת וקידום הרווחה הנפשית  - ד"ר ליאורה בר-טור

מתוך מאמר שהתפרסם בעיתון גרונטולוגיה וגריאטריה, 2018             

מאמר זה מציע מודל התערבות  שמטרתו  קידום התפקוד והרווחה הנפשית של האוכלוסייה המזדקנת. היחודיות של מודל זה היא בכך שהוא אינטגרטיבי ומשלב גישות שונות להערכה, לחיזוק ולהעצמה של התפקוד של האדם במהלך ההזדקנות על פי עקרונות ההזדקנות החיובית (Bar-Tur & Malkinson, 2014).  הוא מאפשר  הערכת התפקוד של האדם על פי מודל הרווחה הנפשית הפסיכולוגית של ריף וריף וסינגר (Ryff & Singer,2008; Ryff, 2014) , למידה של אסטרטגיות של הפסיכולוגיה החיובית  (Lyubomirsky, 2008; Sood, 2015)   אך גם מציע כלים להתמודדות עם לחצים ומצוקות רגשיות על פי עקרונות המודלים הקוגניטיבים המותאמים לאוכלוסיה המזדקנת (Ellis & Velten, 1998; Laidlow & McAlphi, 2008),  . היתרון שלו הוא בהיותו מובנה, מוצג כמסע להתפתחות אישית ולהעצמה של כל אדם ולכן ניתן ליישום באופן רחב במסגרת קבוצתית במרכזים שונים בקהילה, ללא הסטיגמה העשויה להתקשר להתערבות פסיכולוגית, מעבר ליישום שלו בשדה הקליני הפרטני.

רקע תאורטי

מה היא הזדקנות חיובית ?

הזדקנות חיובית היא מונח מדעי רב מימדי המשלב מונחים שונים המתארים הזדקנות טובה: הזדקנות אופטימלית, הזדקנות מוצלחת, בריאות חיובית, ופרודוקטיבית.  זיקנה חיובית מורכבת מחמישה גורמים: בריאות, קוגניציה, פעילות, אפקט וכושר גופני ובאה לידי בטוי בפועל באמצעות מגוון רחב של גורמים ביו-פסיכו-חברתיים (Bar-Tur & Malkinson, 2014) .  לדעת היל (Hill, 2005)  הזיקנה החיובית באה לידי בטוי ביכולת של האדם לפתח גמישות שהיא הכרחית כדי להתמודד עם השנויים המתרחשים במהלך ההזקנות ולהשתמש ביעילות במשאבים העומדים לרשותו כדי שתהליך ההזדקנות יהיה אופטימילי. חשובה גם היכולת לפתח גישה סלקטיבית וחיובית, להתמקד במה שיש ולא בקשיים ובבעיות.  לדעת היל יש באפשרותו של האדם לעצב ולהשפיע על זקנתו  

הערכת ההזדקנות החיובית היא באמצעות מדדים אובייקטיביים וסוביקטיבים (Fernandez-Ballesterose, 2011). אחד המונחים היותר פופולרים המיוחסים לזיקנה חיובית הוא המונח הזדקנות מוצלחת. מונח זה נדון ונחקר כבר למעלה מחמישים שנה ועדייו קיימות השגות לגבי מה הכוונה בהזדקנות  מוצלחת ואיך מגדירים אותה (Bowling & Dieppe 2005; Doyle, Mckee, and Sherriff, 2010; Pruchno, Wilson-Genderson, and Cartwright 2010;). מספר מודלים מרכזיים עסקו בהזדקנות מוצלחת ודנו במרכיבים ובמימדים השונים של הרווחה הנפשית והתפקוד החיובי של האוכלוסיה המבוגרת

 (Rowe and Kahn 1987; Baltes and Baltes 1990, Baltes and Castensen 1996, Baltes and Lang 1997 1998; Pruchno et al., 2010; Ryff ,1989, 2014; Ryff and Singer, 1998, 2008 ;):

ההגדרה של מה היא הזדקנות מוצלחת שונה במחקרים השונים. דפ וגסטה  (Depp and Jeste, 2006)     סקרו מחקרים שונים בנושא ומצאו 29 הגדרות שונות למונח הזדקנות מוצלחת.  השונות הגדולה במחקרים נובעת גם עקב העובדה שחלקם מבוססים על מדדים אוביקטיבים וחלקם על מדדים סוביקטיבים הבודקים מונח  זה (.Montrosse,  Depp, Delli et al. 2006). מחקרים שבדקו איך הזקנים עצמם מגדירים הזדקנות מוצלחת  (Reichstadt,  Geetika,  Sengupta et al. 2010; Tate, Leedine, and Cuddy, 2003) הראו שהזקנים אכן תופשים את ההזדקנות המוצלחת כאיזון בין קבלה עצמית ושביעות רצון אישית לבין מעורבות בחיים והתפתחות העצמי בגיל מאוחר. ההגדרות השכיחות מתייחסות לבריאות פיזית ונפשית, תפקוד גבוה קוגניטיבי ופיזי, מעורבות אקטיבית בחיים כולל יחסים טובים עם משפחה וחברים.  הגדרות אלה מחזקות את המרכיבים של המודלים הראשונים המרכזיים של ההזדקנות המוצלחת  של  ריף (Ryff, 1989), בלטס ומודל ה SOC- Selective

 Optimizatio and Compensation)   Baltes & Baltes, 1990))  ורוי וקהן (Rowe & Kahn, 1998)  . המודל של הרווחה הנפשית שהציעו ריף וריף וסינגר (Ryff & Singer, 1998; 2008; Ryff, 2014) מבטא במידה רבה את התפיסה של היל.       

 המודל  מורכב מ 6 מדדים באמצעותם ניתן לאמוד את הרווחה הנפשית הסוביקטיבית של האדם בבגרות ובזקנה:

·         קבלה עצמית וקבלת העבר שלי – קבלה עצמית היא נקודת המוצא בהתייחסות האדם אל עצמו ואל העולם. אדם בעל דימוי עצמי חיובי מקבל את עצמו ומעריך את הישגיו ואת החלקים החיוביים והמוצלחים באישיותו ובחייו. כשמדובר באנשים מבוגרים, היכולת לבחון את החיים, גם אם היו בהם התנסויות כואבות ואבדנים, כמכלול שבו הרווחים וההישגים מפצים או מקטינים את עצמת האבדנים, היא מרכיב חשוב בבריאותו הנפשית של האדם הזקן.

·         קשר חיובי והדוק עם אדם אחד לפחות – הצורך בהתקשרות הוא צורך הטבוע באדם והוא הכרחי להתפתחות נפשית תקינה. מספיקה לשם  כך מערכת יחסים קרובה, אינטימית המאפשרת לאדם להרגיש שיש לו מקום בטוח  עם אדם אחד לפחות בחיים. 

·         תחושה של אוטונומיה בקבלת החלטות ובניהול החיים – אוטונומיה היא היכולת לכוון את התנהגות, לעמוד בפני לחצים, ותחושה פנימית של עצמאות המביאה את האדם לידי יכולת להעריך את עצמו בלא להזדקק לאישור הסביבה. בגיל מבוגר, כשפוחתים החיזוקים והתמיכה החיצונית הופכת היכולת להערכה עצמית אינדוידואלית והשתחררות מנורמות חיצוניות לחשובה ביותר. במהלך ההזדקנות והזקנה מאפשרת יכולת זו לשמור על דימוי עצמי ועל ערך עצמי חיובי למרות החולשה הגופנית, היעדר הסטטוס המקצועי והחברתי שהיה לאדם בעבר. בחיי היום יום מתבטאת האוטונומיה ביכולתו של האדם להחליט כיצד הוא רוצה לחיות את חייו בלא להיכנע ללחצים מהסביבה.

·         שליטה מירבית בסביבה לשם מימוש רצונות ותכניות – יכולתו של האדם ליצור או לבחור סביבה המתאימה למצבו הנפשי, הפיזי והחברתי, המאפשרת לו להשתתף בפעילויות מעניינות ולגלות מעורבות בחיים באמצעות עיסוקים מנטליים ופיזיים. השליטה בסביבה באה לידי ביטוי ביכולת לנצל הזדמנויות שונות בסביבה למרות מגבלות אפשריות בגיל המבוגר.

·         מטרות ברורות בחיים – כל אחד זקוק לסיבה לקום בבוקר, מאחר והדבר נוסך אמונה שיש משמעות ומטרה לחיים. בגיל מבוגר המטרות הן לטווח קצר וממוקדות יותר. כדי להשיג תחושת סיפוק, על המטרות להיות ברורות, וחלקן לפחות יתמקדו בסיפוק צרכיו של האדם ולא רק של אחרים.

·         תחושה של התפתחות מתמדת – בכל שלב בחיים, גם בשלבים האחרונים כשהאדם זקן ומוגבל, עדיין ראוי שתהיה לו תחושה של התפתחות, כלומר יכולת להמשיך ולהתפתח ולממש יכולות ופוטנציאלים כאדם.. הפתיחות לחוויות מעניקה תחושה שתמיד ובכל גיל יש מקום לשינוי ולהמשך הגדילה וההגשה העצמית.

בריאות חיובית

בסדרת מחקרים מקיפה שניהלו ריף וסינגר  ועמיתיהם ,עולה שבריאות נפשית חיובית בזקנה היא גורם משמעותי התורם ומושפע גם  מגורמים ביולוגים, פסיכולוגיים וחברתיים

 המונח שהוצע הממחיש את הקשרים שבין רווחה נפשית סוביקטיבית ובריאות פיזית נקרא בריאות חיובית  .(Ryff & Singer, 2000a, 2008, 2012)

זליגמן  (Seligman, 2008, 2011) כמו ריף וחבריה, מצא בסדרת מחקרים שבריאות חיובית משמשת כמגן בפני מחלות פיזיות ומנטליות. הוא טוען שלתחום של הבריאות החיובית יש מקבילות לתחום של הפסיכולוגיה החיובית וכשהמוקד הוא על בריאות ולא על חולי זה יסייע לעליה בתוחלת החיים, לחסכון בהוצאות על בריאות, לבריאות נפשית גבוהה יותר. בריאות חיובית לדבריו מורכבת משלשה משתנים : 1. מאפיינים סובייקטיבים כמו אופטימיות, תקווה, תחושת בריאות טובה, שביעות רצון מהחיים

2. מאפיינים ביולוגים

3. מאפיינים תפקודיים כמו נשואים מספקים, חברות עשירה, יכולת לזרימה בעבודה, עסוקים בעלי משמעות (Seligman, 2011).

 השילוב בין הגורמים השונים יכול להוות גורם מתווך בהתמודדות עם תהליך ההזדקנות הביולוגי ובתחושה של בריאות נפשית ושגשוש של האדם הזקן  למרות ועל אף החשיפה להתנסויות שליליות בעבר ובהווה (Ryff & Singer, 2000b) .  זליגמן מוסיף גם שמעורבות, הישגים, רגשות חיוביים ויחסים חברתיים הם הנשק הטוב   ביותר כנגד הפרעות נפשיות. המסקנה שיש להסיק מכך היא  שחשוב לבנות מערכות תמיכה חברתיות שיעודדו את הזקנים ובעיקר את הזקנים ביותר למעורבות פעילה בסביבה וזה הוא אתגר מרכזי לאנשי מקצוע העוסקים במחקר ובפיתוח התערבויות לקשישים בקהילה.  Seligman, 2008))

עקרונות הפסיכולוגיה החיובית

הפסיכולוגיה החיובית, בניגוד לגישות הפסיכולוגיות הקלסיות המתמקדות בריפוי ובתיקון חולשות וריפוי סמפטומים, מציעה דרך שונה להתמודד עם אבדנים ועם ירידה בתחומי החיים השונים. המטרה היא  למצוא את הסיבות שבגללן כדאי לחיות למרות המגבלות ולהדגישן. לצורך כך יש לעודד את הזקן לבחון את המשאבים העומדים לרשותו: החוזקות, הרזרבות הלא מנוצלות, הרגשות החיוביים, מערכות התמיכה הרגשית והחברתית, וכן את תחומי העניין ומידת המעורבות שיש לו בתחומים שונים בחיים. כל אלה יתרמו לתחושה שיש משמעות לחיים טובים ולסיפוק גם בזיקנה. השנוי המהותי הוא בתפיסת האדם כסתגלן ובעל יכולת התמודדות גם בגיל מבוגר, וכן בהתרחקות מהמודל הרפואי המתייחס אל האדם כאל פציינט או חולה, פסיבי ותלוי לחלוטין ברופא המטפל (Seligman, 2008; 2011)  האסטרטגיות לקידום הרווחה הנפשית החיובית על פי עקרונות הפסיכולוגיה החיובית כוללות הכרות ושמוש בחוזקות אישיות , חיזוק האופטימיות, תרגול הכרת תודה  , שדרוג מערכת יחסים קרובה, תגבור חוויות הזרימה  Diener-Biswais & Diener, 2011; Emmos, 2002; Lyubomirsky, 2008; 2012; Kauffman, 2011; Seligman, 2011; Sood, 2015)  ( ועוד.

התערבויות לקידום הזיקנה החיובית

ההתערבות הפסיכולוגית בעבודה עם זקנים איננה שונה במהותה מהתערבות פסיכולוגית בצעירים. המטרה היא להקל על מצוקות, להתמודד עם קושי במעברי החיים ועם מערכות יחסים אך גם להשיג צמיחה אישית.   השוני המהותי נעוץ במציאות הביו-פסיכו-חברתית המורכבת והקשה. תהליך ההזדקנות כרוך באתגרים רבים לנוכח האובדנים הרבים הפוגעים בתחושת העצמאות ואיכות החיים של האדם המבוגר. בהתבסס על הממצאים המצטברים על הזדקנות חיובית, בריאות חיובית ורווחה נפשית ההתערבויות המתאימות האפשריות הן התערבויות המתמקדות בעיקר בהווה ובמציאות החיים הנוכחית של האדם. המטרה היא לסייע לאדם המבוגר להתמודד עם המציאות המשתנה במהלך ההזדקנות באמצעות הקניית מיומנויות וכלים שונים שיסייעו לו לגייס שליטה ומירבית ולנהל במידת האפשר את חייו ביעילות ובכך להגביר את  הרווחה הנפשית שלו. הדגש הוא על חוזקות ורזרבות לא מנוצלות שניתן להפעיל כדי להתמודד עם האתגרים Baltes &  Baltes, 1990) ).

היל   (Hill, 2005, 2011)טוען שלאדם הזקן יש את היכולת לגייס משאבים מתאימים כדי להתמודד עם ירידה בתחומים שונים, לפתח גמישות שתאפשר לו להתאים מטרות ולקבוע סדרי עדיפויות בשלבי חיים שונים. הוא גם יכול לעסוק בהתנהגויות ובפעילויות  שונות  שיקדמו וישמרו את בריאותו הפיזית והנפשית וישפיעו על איך שהאדם יזדקן. לדבריו יש לאנשים גם בגיל הזיקנה המאוחרת יכולת להיות אחראים במידה מסוימת על איכות חייהם

מאפייני ההתערבות המוצעת

·         המטרה העיקרית היא להגביר את הרווחה הנפשית של האדם בשלבי ההזדקנות. העלאת הרווחה הנפשית אפשרית  באמצעות חיזוק הדימוי העצמי והערך העצמי של האדם. היכולת שלו להתבונן במראה הפנימית והחיצונית  ולראות את ההישגים, החוזקות, היכולות השמורות עדיין ואת מכלול המשאבים שעומדים לרשותו, כמו גם פתוח היכולת שלו לקבלה עצמית ללא תנאים.  מטרת המפגש עם איש המקצוע, קבוצת עמיתים ואחרים היא יצירת "מקום בטוח" . במונחים של בולבי (Bowlby, 1988)  , המאפשר הכלה וקבלה של רגשות כמו צער ואבל, תסכול, כעס, ועוד.

·         עידוד וחיזוק הקשר של הזקן עם דמויות משמעותיות כמו בני משפחה, חברים והסביבה הקרובה. הכוונה היא לגייס בסביבה הקרובה דמויות משמעותיות שיכולות לסייע לו בתחושת משמעות ושביעות רצון מהחיים.  

·         הרחבת  טווח הרגשות החיוביים והקטנת הרגשות השליליים באמצעות אסטרטגיות להתמודדות עם מצבי לחץ, דיכאון וחרדה.

·         עידוד המעורבות של הזקן בעניין או בפעילות שמספקים משמעות לחייו ויכולים לשמש איזון ללחצים, לאובדנים ולתחושת הבדידות האפשרית.

·         סיוע לאדם לעשות שימוש אופטימלי במשאבים העומדים לרשותו כדי להתמודד עם אובדנים ושנויים לא צפויים. שנויים אלה יכולים להיות ירידה בתפקודים שונים המחייבת כמו ראייה, שמיעה, ניידות, מוגבלות פיזית של האדם או בת/בן זוג המחייבים הערכות והתמודדות עם מציאות משתנה.

·          במהלך המפגשים מושם דגש גם על ניהול הבריאות הפיזית המהווה חלק חשוב ובלתי נפרד מהבריאות הנפשית. נהול הבריאות הפיזית מחייב:

 מודעות והכרה לצורך בתחזוקה שוטפת של הגוף הכוללים שמירה על תזונה מתאימה, פעילות גופנית מותאמת למצב הבריאות, בקור סדיר אצל רופאים לצורך מעקב במידת הצורך. מאחר שרבים מהמבוגרים צורכים תרופות, חלקם בכמויות רבות חשוב להאדם הזקן ידע לנהל את לוח הזמנים התרופתי שלו וידע  מה הן התרופות שעליו לקחת, ובאיזו תדירות. בנוסף חשוב לקיים בדיקות תקופתיות ולשמור על אורח חיים מקדם בריאות הכולל בנוסף לתזונה ולפעילות הגופנית גם שינה סדירה,  המנעות מעישון וצריכת אלכוהול בכמות גבוהה וכן ויסות לחצים ומתחים באמצעים המתאימים (יוגה, מדיטציה, טאי-צי,שיחות עם איש מקצוע מתאים וכד').

• מאחר שאורח החיים בגיל מבוגר ובעיקר בזיקנה אינו מוכתב על פי רוב על ידי מסגרות של עבודה או תעסוקה קבועה, חשוב לסייע לאדם המבוגר בבניית תכנית להגשמת יעדים בטווח הקצר והמיידי כך שתהיה לו תחושה של התקדמות והתפתחות אישית.

יתרונות של התכנית המוצעת

·         . מתמקדת ב"כאן ועכשיו" -  הערכת הצרכים העכשוויים של האדם והתערבות המכוונת להפחתת לחצים ממוקדים

·         2. אימון וחיזוק -  כישורים קיימים- שימוש ברזרבות לא מנוצלות, חיזוק "שריר האופטימיות"

·         3. מבניות הטפול – מקלה על הזקן להתמקד במשימות מוגדרות. ניתנים שעורי בית המסייעים בהתמקדות בפתרון בעיות.

·         4. מנגנון בקרה עצמי – הזקן לומד להעריך ולקחת אחריות על  התפקוד שלו, לנהל את הבריאות, לזהות מקורות לחץ ולאמץ אסטרטגיות יעילות להתמודדות

·         5. מכוונת מטרה – ההתערבויות מכוונות להשגת יעדים ומכאן לשדרוג איכות החיים. התכנית גם תורמת להתמודדות עם המחשבות הסטריאוטיפיות ביחס לזיקנה ולחיים. המשתתפים בתכנית לומדים איך ניתן לעבור מ"תוכנה"  (דמוי שניתן לסכימה מחשבתית)  המבוססת על חשיבה שלילית ל"תוכנה" חיובית באמצעות תרגילים שונים

·         6. בניית "מפת דרכים"- יעדים המותאמים לצרכי האדם כדי לחזק את התיקווה