טיפול פסיכולוגי לבני 60 +++
ד"ר ליאורה בר-טור, פסיכולוגית קלינית
יחודו של הטיפול הפסיכולוגי לאוכלוסיה המבוגרת
המפגש הטיפולי עם בני 60 ומעלה הוא חוויה מאתגרת, ומעשירה. האוכלוסיה שמגיעה לייעוץ או טיפול במסגרת מכון "צמתים" היא עצמאית, צעירה ובריאה יחסית. רוב המטופלים מגיעים בזמן משבר במהלך ההזדקנות והזיקנה ביוזמתם או ביזמת בני משפחה. לעיתים הפניה היא בעקבות המלצה של רופא משפחה.
מטרת ההתערבות היא לעזור לאדם למצוא את הכוחות, את הרזרבות הלא מנוצלות ולסייע לו באופן ממוקד ובהתערבות קצרה יחסית להמשיך ולנהל את חייו או את בן משפחתו (במידה ומדובר בייעוץ לילדים).
מפגש ראשון עם אדם מבוגר, כמוהו ככניסה לחלק האחרון של סרט שאורכו כ - 90 דקות. מה כבר ניתן להבין במערכה האחרונה אם לא צפינו בסרט מראשיתו? מה קדם לה? מי השחקן שמתחת למעטה הזיקנה? מה עשה בחייו? אילו התנסויות, חוויות ואירועי חיים צבר? מה ניתן היה לראות במערכות הקודמות של הסרט? אין ספק שכדי להבין את מצבו ותפקודו של האדם ולהעריך את בריאותו הנפשית במהלך ההזדקנות חייבים להחזיר את הגלגל אחורה ולהתחיל את הסרט מהתחלה. בשיחות אתו ולעתים עם בני משפחה אם הוא מתקשה לדבר, אנחנו משחזרים ביחד את העלילה המרכזית ומנסים להבין מה קורה לו בפרק הנוכחי, שהוא לרוב גם האחרון במסע חייו.
כאן המקום לציין שקיים הבדל מהותי בין ביקור של אדם מבוגר אצל הרופא לבין מפגש של אותו אדם עם הפסיכולוג. כשהאדם מגיע לרופא, הציפייה שלו היא שהרופא ימצא מה לא בסדר אצלו. הוא לחלוטין פסיבי וחסר אונים. הרופא הוא האקטיבי, בידיו הידע ומכאן השליטה. בחלוק הלבן הוא יכול למלא תפקיד חשוב בפנטזיה של כל חולה, תפקיד "הקוסם" בגלימה הלבנה. חלק מהרופאים אכן נכנס לתפקיד בקלות ונוהג כך. הרופא נותן ל"חולה" משהו קונקרטי ביד: טופס לבדיקות, מרשם לתרופות, אבחון מהיר ראשוני של הסימפטומים שהוא מציג בפניו. לרופא יש הרבה כוח.
הצרה היא שחלק מהרופאים כלל אינו רואה את ה"חולה" כאדם שלם אלא מתמקד באיבר או באותו חלק חולה בגוף. יש גם רופאים שמסיבות לא ברורות אינם יוצרים קשר עיין עם החולים. הזמן שלהם קצוב, מכסת החולים בשירות הציבורי היא גדולה, ההתייחסות שלהם היא עניינית ולעתים טכנית ומנוכרת.
רופאים לא מעטים שהמטופלים הזקנים שלהם מגיעים למרפאה עם בני משפחה צעירים נוטים לדבר עם הצעירים, שוכחים או מתעלמים מהעובדה שהמטופל הזקן אמנם חולה ואולי לא שומע טוב, קצת מבולבל ומפוחד, אך מבין ומקשיב וזקוק לתמיכה ועידוד.
לעומת הביקור אצל הרופא, המפגש עם הפסיכולוג שונה לחלוטין. הפסיכולוג מנהל שיחה עם המטופל, שואב ממנו את המידע וביחד אתו מנסה לעשות הערכה של תפקודו. גם אם המטופל מגיע בליווי וביזמת בן משפחה, הפניה הראשונית והעיקרית היא אליו והשיחה עם בני המשפחה הצעירים היא משנית. תפקידו של הפסיכולוג, בשונה מהרופא, הוא לעזור למטופל למצוא מה כן בסדר אצלו ולא מה לא בסדר אצלו. לגלות את הכוחות, את הרזרבות והמשאבים של האדם ולעזור לו להשתמש בהם באופן נכון. אין לפסיכולוג כוח או שליטה על המטופל, גם לא גלימת קוסם או כדורי פלא. כוחו ביכולת שלו ליצור קשר עם האדם, ליצור אמון ראשוני ובסיס לעבודה משותפת.
הקשר הטיפולי על פי רוב מתבטא במספר מוגבל של מפגשים, לעיתים אף מפגש אחד שבו מגיע מטופל או מטופלת שכבר חצו מזמן את גיל ה-60 עם בקשה להתחלק או להתייעץ בעניין שמעסיק אותם במיוחד. אני רואה ב"חברה" האלו חלוצים ראשונים של הדור המבוגר. דור שלמרות שהפסיכולוגיה בכלל והפסיכולוג בפרט, לא היו חלק מההיסטוריה ההתפתחותית והחברתית שלהם, ובדרך כלל מי שנעזרו בהם נחשבו לחריגים או ל"משוגעים", הם פתוחים מספיק ומודעים ליכולת להיעזר בכל הקשור למצוקות הנפש ולא רק הגוף.
לעיתים הקשר הראשוני הוא עם אחד הילדים שמעודד ואף מסייע להורה הנזקק לפנות לייעוץ, אך לאחרונה מתרבות הפניות הישירות, כולל של אלו שמתגוררים בבתי אבות.
הייעוץ "תפור" לפי בקשת הפונה. יש מי שמעוניינים להתמקד בשאלה אחת בלבד כמו למשל האם לעבור לדיור מוגן או לבית אבות? איך לשמור על קשר טוב עם הנכדים כשההורים- הילדים מסוכסכים ביניהם ו/או עומדים בפני גירושים. איך מתמודדים עם חילוקי דעות במשפחה, עם תחושות קיפוח של ילדים, עם בדידות ואכזבה מילדים ונכדים שאינם שומרים על קשר תכוף מספיק? איך מתמודדים עם בקשות של ילדים לכספים, שרותי בייביסיטר שלא תואמים את רצונות ואפשרויות ההורים? ועוד מצבים שונים בהם ההורים המבוגרים מוטרדים מאוד שהילדים אינם נוהגים נכון בעניין מסוים בחייהם.
יש לא מעט מבוגרים שמגיעים בחשש רב למפגש יחיד אך נשארים לטיפול קצר מועד או ארוך יותר שבו על פי רוב עוסקים ברצון לשפר את איכות החיים ואת שביעות הרצון בזיקנה. ביניהם ניתן למצוא גברים שיצאו לגימלאות ומתקשים להשלים עם המציאות החדשה ולמצוא תכנים מספקים, כאלו שמתקשים מאוד להתמודד עם בן/בת זוג חולי או מוגבלים, אלמנים ואלמנות בשלבים שונים של תהליך האבל ועוד.
אני משתדלת לבנות תכנית הכוללת 8-12 מפגשים בהם אנו עוסקים בהערכה ובניהול זמן חיים, בהערכה ובתכנון של יעדים לשינוי בתחומי החיים השונים במסגרת מובנית כשכל מפגש עוסק בנושא אחר.
יש כאלה שזקוקים למפגשים כדי לדבר על העבר, לדבר על דברים שצפים ועולים בזיקנה כשיש יותר זמן, ופחות הדחקות ולעיתים האדם מרגיש שהוא מוצף בזכרונות שחשוב ל"עבד".
אחרים זקוקים לתמיכה ועידוד בשלב זה של חייהם שבו הם מרגישים לעיתים חסרי כיוון ומטרה, עם זהות לא ברורה, או תסכולים שונים.
וישנם גם כאלו שנושאים איתם שנים רבות חוויות מרגשות ומסתפקים בכך שהם מספרים לי את ספור חייהם, מפקידים אצלי את הסיפור הפרטי, את המחשבות הכמוסות לעיתים אף סודות שאינם יכולים לחלוק עם בני משפחה. לאלו אין צפייה לשנוי גדול אלא יותר לאוזן קשבת, עידוד ותמיכה.
דווקא בגיל מבוגר, ניתן בסיוע הפסיכולוג, לגלות זווית חדשה ושונה לאירועים או מצבים שונים בספור החיים שבעבר התקשו אנשים להבין או להשלים עימם. שחזור וניתוח האירועים הללו בפרספקטיבה של שנות חיים, ניסיון וחוכמה הינה התנסות משמעותית ביותר.
הטיפול הפסיכולוגי הוא אולי ההזדמנות האחרונה למפגש אינטימי של הזקן עם זולתו ועם עצמו. אפשרות לדיאלוג אמיתי שבו חוזר הזקן ומתחבר לעצמי המשוחרר מכבלי הגיל והשנים. הראי הוא לא הראי החיצוני החברתי, אלא הראי הפנימי איתו הוא יכול לטייל כמו עליסה בארץ הפלאות בעולמות שונים. אחורה, קדימה, למעלה, למטה, מלפנים ומאחור.
בשונה מאדם צעיר הזקן בטיפול נע על טווח זמנים רחב ביותר שיכול להכיל בתוכו גם שבעים, שמונים
שנות הסטוריה אישית, חברתית והסיפור שהוא מספר יכול להיות מרתק.
מטרות הטיפול באוכלוסיה הזקנה
לאור השונות הרבה במצבם של הזקנים מטרות הטיפול יהיו שונות ותלויות באדם ובנסיבות המיוחדות של חייו. הצבת המטרות צריכה להתפתח במהלך הקשר עם הזקן תוך התאמת ציפיות ובהירות לגבי המצופה במהלך השיחות.
חשוב מה המטפל מאמין שניתן להשיג בקשר הטיפולי. אם הוא אופטימי אך ריאלי בהצבת היעדים הוא יעודד גם את המטופל ויחזק את המוטיבציה שלו לעבור תהליך של שנוי. אם הוא פסימי ואינו מאמין שיכול לחול שנוי זה ישפיע על המטרות ואופן השגתם. חשוב גם שלא יהיה גם יותר מדי אופטימי ויציב יעדים לא ריאלים שיגרמו אחר כך לתיסכול ואכזבה לו ולמטופל.
השאלה הנשאלת לא פעם היא מה יכולת האדם הזקן להשתנות. בשונה מטיפול פסיכולוגי עם צעירים החשש הוא שמאוחר מדי לעבור שנוי משמעותי. יחד עם זאת יש לאדם הזקן ניסיון וחכמת חיים שמאפשרים לו לראות דברים בצורה מפוכחת יותר ולהשלים אולי בקלות יחסית לצעירים עם מציאות מגבילה ומתסכלת וזה הוא משאב חשוב שיכול לסייע בתהליך הטיפולי.
במהלך השנים פגשתי מטופלים רבים שחצו את גיל 60. רק לאחרונה הגיעה אלי אישה בת 89 עצמאית מלאת חיוניות ופעילות שאמרה לי בחיוך מבויש "אף פעם לא הייתי אצל פסיכולוג" . הסיבה לפנייה היתה התלבטות של המשפחה האם לשפץ את הדירה שבה היא מתגוררת או לשקול אפשרות להעביר אותה לדיור מוגן, אך גם ציפיה של בנה שאימו שעברה אירועים טראומטים בחייה תרצה אולי לשוחח עם פסיכולוג. המטופל המבוגר ביות בטיפולי כיום הוא בן .95 איתו בניגוד לאחרים אני נפגשת אחת לחודש בביתו, עקב מצבו הפיזי הירוד.
לדעת זאריט וזאריט (1998) קיימות שתי מטרות עיקריות בטיפול. האחת היא לזהות את אותם תחומים הניתנים לשנוי נסיבות חייו ובמצבו של הזקן והשניה היא שמירה על האוטונומיה שלו. בכל מצב יש לעודד את העצמאות של האדם הזקן וזה אומר לא פעם טיפול פחות מסיבי שלא יפריע לתפקוד הרגיל שלו, פחות תרופות ו/או דחיה של הוצאה של הזקן מהבית לאשפוז סיעודי עד כמה שניתן
מיומנויות בסיסיות בטיפול בזקנים
כל מטפל באוכלוסיה המבוגרת חייב להיות בעל ידע ומומחיות בטיפול פסיכולוגי ובידע בפסיכולוגיה של הזיקנה ו/או פסיכוגריאטריה. הידע הוא הכרחי אך אינו מספיק . מה שחשוב יותר מכל זה יכולות בסיסיות של המטפל לגלות עניין אמיתי בזקן ובעיקר להיות אמפטי וחם כלפיו. היכולת להבין את הזקן, להסתכל על העולם דרך העיניים שלו מתבקשת בעיקר כשקיימת שונות גדולה ברקע ופער תרבותי וגילאי בין המטפל למטופל. האמפטיה יכולה לגשר על פערים אלו ולתת למטופל את התחושה שמבינים אותו, בניגוד לתחושה הכללית שקיימת אצל לא מעט זקנים במצוקה שלא מבינים או לא מנסים להבין אותם באמת.
היכולת להעניק חום והרגשה של קירבה אף היא חשובה היותר בטיפול באוכלוסיה שסובלת מבדידות וחסר באהבה. לא פעם מטופל זקן מבטא עמדות שמרניות ונוקשות שאינן מקובלות על המטפל הצעיר. חשוב שהמטפל יקבל את הדעות האלה גם אם הן מנוגדות לשלו וימנע מעמדה שיפוטית ובקורתית כלפי המטופל הזקן.
סובלנות וסבלנות- הקצב של הזקו איטי יותר. הוא יכול לדבר לאט, עם הפסקה בין המילים. יכול לקחת לו יותר זמן ויותר מילים להביע או לבטא רעיון או מחשבה כל שהיא. יש לתת לזקנים יותר זמן להגיד מה שהם רוצים להגיד. זקנים גם יכולים לסטות מהנושא ולעבור ולדבר על דברים אחרים. חשוב בתחילה להקשיב להם מבלי לכוון אותם כדי לתת להם להתבטא ללא איום וכן כדי למוד על אופן התפקוד שלהם. כאשר נוצר קשר והמטופל מרגיש בטוח יותר ניתן לכוון או להסיט את נושא השיחה כשהוא סוטה מהעיקר.
לאפשר למטופל לקחת שליטה על הטיפול- להחליט מתי וכמה פגישות לקיים. מטופלים זקנים נוטים אחרי מספר פגישות שבועיות להוריד את תדירות המפגשים. הסיבות יכולות להיות שונות. החל מקשיים פיזים וכלכלים לבוא לטיפול, שמירה על אנרגיות או חשש מהתקשרות ותלות במטפל. לעיתים דווקא הפגישות הלא סדירות הן אפקטיביות יותר. כשהמטופל מגיע אחת לכמה שמן הוא ממוקד ועשה כבר "שעורי בית" לפני שהגיע לפגישה.
רישום במהלך ובין הפגישות- לעיתים יש למטופל הזקן קשיים בזכרון או בריכוז לכן ניתן להציע לרשום נקודות חשובות שעולות במהלך הטיפול או מחשבות זכרונות ורעיונות שעלו בין הפגישות.
מיומנויות בסיסיות הנדרשות בטיפול באוכלוסיה המבוגרת
1. ידע בפסיכולוגיה של הזיקנה - כל מטפל באוכלוסייה המבוגרת חייב להיות בעל ידע ומומחיות בטיפול פסיכולוגי ובידע בפסיכולוגיה של הזיקנה ו/או פסיכוגריאטרייה. הידע מאפשר למטפל לעשות הערכה נכונה ומדויקת עד כמה שניתן של מצבו הרגשי והתפקודי של האדם, מהן המשימות ההתפתחותיות שאיתן הוא מתמודד ואילו קשיים הם נורמטיביים לשלב שבו הוא נמצא. הערכה מקיפה מבוססת על ידע וניסיון תאפשר לו להציע את ההתערבות המתאימה ביותר. הידע חשוב בעיקר במקרים הקשים שבהם לא ניתן לקבל שיתוף פעולה מצד המטופל בגלל מצבו הפיזי, המנטלי או הרגשי. היכולת של המטפל להכיר במגבלות שלו כמטפל ובמגבלות של המטופל להחלים או להתגבר על הקשיים שלו מקלה מאוד את תחושת חוסר האונים והאשמה שיכולים להתלוות לטיפול באוכלוסייה המזדקנת עם מוגבלויות קשות, כשהתחושה של המטפל היא חוסר אונים ולא פעם גם חוסר ביטחון ביכולותיו המקצועיות.
2. בשלות רגשית ומקצועית - הידע הוא הכרחי אך אינו מספיק. מה שחשוב יותר מכול אלו יכולות בסיסיות של המטפל לגלות עניין אמתי באדם ובעיקר להיות אמפטי וחם כלפיו. היכולת להבין את האדם, להסתכל על העולם דרך העיניים שלו מתבקשת בעיקר כשקיימת שונות גדולה ברקע בין המטפל למטופל וקיים פער תרבותי וגילאי ביניהם. האמפתיה יכולה לגשר על פערים אלו ולתת למטופל את התחושה שמבינים אותו, בניגוד לתחושה הכללית שקיימת אצל לא מעט זקנים במצוקה שלא מבינים או לא מנסים להבין אותם באמת.
היכולת להעניק חום והרגשה של קרבה אף היא חשובה ביותר בטיפול באוכלוסייה הסובלת מבדידות וחסר באהבה. לא פעם מבטא מטופל מבוגר עמדות שמרניות ונוקשות שאינן מקובלות על המטפל הצעיר. חשוב שהמטפל יקבל את הדעות האלה גם אם הן מנוגדות לשלו ויימנע מעמדה שיפוטית וביקורתית כלפי המטופל המבוגר ממנו בשנים רבות. יכולות רגשיות אלו מחייבות בשלות רגשית, אינטגריטי מקצועי ובעיקר בריאות נפשית של המטפל. הטיפול באוכלוסיה המבוגרת דורש יכולת נתינה, הכלה, עמידה בתסכולים, הכרה במגבלות הטיפול והמטפל. כל אלה אפשריים אם המטפל עצמו מצליח לנהל את חייו לשביעות רצונו ולמצוא איזון בין החיים האישיים והמקצועיים. כשהמטפל טרוד במשימות התפתחותיות אישיות ובמשברים בחייו האישיים, יהיה לו קשה לפנות אנרגיה כדי להשקיע במטופל שלו, בעיקר כשהמטופל במצב נזקק ביותר ויכולתו לתגמל את המטפל מוגבלת.
סובלנות וסבלנות - הקצב של אדם מבוגר הוא אטי יותר. הוא יכול לדבר לאט, עם הפסקה בין המילים. יכול לקחת לו יותר זמן ויותר מילים להביע או לבטא רעיון או מחשבה. יש לתת לאנשים מבוגרים זמן רב יותר להגיד את מה שהם רוצים להגיד. הם גם יכולים לסטות מהנושא ולעבור ולדבר על דברים אחרים. חשוב בתחילה להקשיב להם מבלי לכוון אותם כדי לתת להם להתבטא ללא איום וכן כדי לעמוד על אופן התפקוד שלהם. כאשר נוצר הקשר והמטופל מרגיש בטוח יותר, ניתן לכוון או להסיט את נושא השיחה כשהוא סוטה מהעיקר. היכולת לפתח סובלנות וסבלנות אפשרית והיא חלק מתהליך ההתפתחות המקצועי של המטפל הצעיר.
כחלק מהבשלות והידע של המטפל, יש מצבים שבהם אנו, כמטפלים באוכלוסייה הזקנה, נאלצים להיות גמישים ולחרוג מהנהלים ומגבולות הטיפול הנוקשים. יש למשל מצבים שבהם רצוי שהמטפל יאפשר למטופל לקחת שליטה על הטיפול – לאפשר לו להחליט מתי וכמה פגישות לקיים. מטופלים מבוגרים נוטים אחרי מספר פגישות שבועיות להוריד את תדירות המפגשים. הסיבות יכולות להיות שונות. החל בקשיים פיזיים טכניים או כלכליים לבוא לטיפול, וכלה בצרכים רגשיים לנהל ולשלוט, כדי לחזק דימוי עצמי פגוע או צורך בשמירה על אנרגיות, או חשש מהתקשרות ותלות במטפל.
לעתים דווקא הפגישות הלא סדירות הן אפקטיביות יותר. כשהמטופל מגיע אחת לכמה זמן הוא ממוקד ועשה כבר "שיעורי בית" לפני שהגיע לפגישה.
במסגרת הגמישות וההתאמה לצרכים של האוכלוסייה המבוגרת הנדרשים לעתים בעבודה אתה, יש מקום להציע למטופלים רישום במהלך ובין הפגישות - לעתים יש למטופל המבוגר קשיים בזיכרון או בריכוז ולכן ניתן להציע לו לרשום נקודות חשובות שעולות במהלך הטיפול או מחשבות, זיכרונות ורעיונות שעלו בין הפגישות.
פתיחות ומוכנות ללמוד מהמטופל- נראה לי שחשוב שהמטפלים במבוגרים - שהם ברובם הגדול צעירים יותר מהמטופלים שלהם - יזכרו שלמטופלים יש הרבה יותר ניסיון וחכמת חיים. לכן הם יכולים ללמוד מהמטופלים ולא רק לתת להם. הנכונות ללמוד מהמטופלים היא הזדמנות לחוויה מאוד מיוחדת שבה יכול המטפל להתפתח כאדם וכאיש מקצוע. עם זאת האפשרות של המטפל ללמוד מהמטופל יכולה גם לעורר חרדה אצל מי שמרגיש לא בטוח ביכולות המקצועיות שלו. במצבים אלה חשוב שלמטפל הצעיר יהיה מדריך שיוכל לעזור לו להתמודד עם החרדה וחוסר הביטחון שהמטופל המנוסה והחכם מעורר בו.