סקירת ספרות - התאבדות בקשישים בארץ ובעולם

אפידמיולוגיה ומאפיינים ייחודיים

למרות הבדלים בין תרבותיים, שיעורי התאבדות בקשישים הינם גבוהים באופן אוניברסאלי, אם כי יחס ההתאבדויות מכלל סיבות המוות יורד עם הגיל. בארצות המערב במיוחד, התאבדות שכיחה יותר בבני 75 ויותר, בעיקר בגברים (De Leo & Meneghel, 2001). על פי המידע במשרד הבריאות, בשנים 1996-2000, שיעורי ההתאבדות בבני 75 ומעלה היה גבוה כמעט פי שלוש ביחס לבני 15-24 (32.1 ל-100,000 לעומת 11 ל- 100,000). שיעור ההתאבדות בנשים בקבוצת גיל זו אף הוא גבוה מן השיעורים בקרב נשים צעירות יותר, אך כמו בקבוצות גיל אחרות, השיעור נותר נמוך מזה של הגברים.  בישראל נמצא כי השיעור הגבוה ביותר בנשים הוא בבנות 65 ומעלה (9.7 ל-100,000) לעומת השיעור הנמוך ביותר הנמצא בקרב בנות 15-24 (1.9 ל- 100,000) (משרד הבריאות, 2005).

הנתונים העדכניים יותר, מראים מגמת ירידה בשיעורי ההתאבדות בקשישים בישראל: בשנת 2004 שיעור ההתאבדויות בנשים בקבוצת גיל 65-74 היה הנמוך ביותר מאז 1998 (2.4 ל-100,000). גם בקרב בני 75 ומעלה ניכרת ירידה משמעותית בגברים (מ-31.9 ל-100,000 ב-1998 ל-24.4 ב-2004) וירידה מתונה בנשים (מ-10.4 ל-100,000 ב-1998 ל-8.7 ב-2004). בקרב גברים בני 65-74 נותרה מגמה יציבה למדי (שיעור ההתאבדויות ב-2004 עמד על 15.2 ל-100,000) (משרד הבריאות 2008).

שיעורי ההתאבדות בקשישים מוערך לעיתים קרובות כנמוך מהמצב במציאות. לעיתים המוות מוגדר כתאונה או מוות טבעי. אחת הסיבות לכך היא שמוות בקבוצת גיל זו עשוי להיות קשור לפגיעה עצמית בדרכים עקיפות, כגון סירוב לאכול, סירוב לקחת תרופות מצילות חיים או שימוש בסמים ואלכוהול; פגיעה עצמית זו אינה נחשבת להתאבדות. במקרים אחרים, זמן רב העובר בין פגיעה עצמית מכוונת ומוות, מוביל להגדרת המוות באופן מוטעה לסיבות פתו-פיזיולוגיות (De Leo & Meneghel, 2001).

שיטות ההתאבדות בקרב קשישים הינן בדרך כלל אלימות (גם בנשים), דבר המצביע על רצון עז למות (Perry & Johnson, 1994). בישראל מדווח כי שיטות ההתאבדות השכיחות יותר בבני 65 ומעלה הן חנק (22.7 ל- 100,000 בגברים; 6.14 ל-100,000 בנשים) וקפיצה מגובה (10.8 ל-100,000 בגברים; 5.9 ל-100,000 בנשים). בקבוצות הגיל הצעירות יותר, שיטות אלה משמשות בשכיחות נמוכה יותר (לשנים 1991-2000) (משרד הבריאות, 2005). משנות ה-80 ועד שנות ה-90 הייתה עליה בשימוש בנשק בקרב גברים בני 75 ומעלה, משיעור של 1.5 ל-100,000 לשיעור של 4.4 ל-100,000 (בדומה לשינוי שנמצא בגברים בני 15-24). לעומת זאת, בקרב גברים בני 65-74, שיעורי ההתאבדות באמצעות נשק נותרו יציבים למדי (3.9 ל-100,000 בשנות ה-80 ל3.6 ל-100,000 בשנות ה-90) (משרד הבריאות, 2005). שימוש בנשק אינה שיטת התאבדות שכיחה בנשים, ללא קשר לגיל.

בעונת הקיץ החמה ולחה שיעור ההתאבדויות בקרב קשישים גבוהה יותר, ככל הנראה בעקבות אינטראקציה בין גורמים ביולוגיים וחברתיים (Steffens & Blazer, 1999).

ברוב המקרים ההתאבדות מתבצעת בביתו של הקשיש, בבדידות.

לעיתים קרובות האדם נמצא בקשר עם רופא לפני מותו. מחקרים מראים כי ב- 90% ממקרי המוות בהתאבדות של בני 65 ומעלה, פגשו את הרופא שלהם בשלושת החודשים שלפני המוות, ו-50% פגשו אותו בשבוע שקדם למוות. עם זאת, רק ב-20%-25% מהמקרים הוזמנה הערכה פסיכיאטרית. ממקרים אלה, רק כחמישית ביטאו מחשבות על מוות והתאבדות. גברים ואלה שניסו להתאבד בעבר במיוחד לא הביעו את מצוקתם (Shah & De, 1998).  

ניסיונות התאבדות, למרות היותם נדירים בקרב קשישים, הינם בדרך כלל חמורים יותר (Dombrovski et al., 2005) ומהווים אינדיקאטור חשוב לסיכון אובדני. ניסיונות התאבדות מופיעים ביחס של 2.09:1 (De Leo et al., 2001) בשונה מאוד מן האוכלוסייה הכללית (יחס הנע בין 8:1 ל- 20:1 ובקרב בני נוער 1:100 או 1:200). ניסיונות התאבדות יותר שכיחים ב"קשישים הצעירים" ובנשים (MacIntosh et al., 1994).

ניתן לשער כי שיעורי ניסיונות ההתאבדות הנמוכים בקרב קשישים קשורים לרצונם העז יותר למות וההחלטיות במעשה ההתאבדות. בקבוצת גיל זו, בניגוד לאנשים צעירים יותר, ניתן להתייחס לניסיון התאבדות כהתאבדות ש"נכשלה" יותר מאשר "קריאה לעזרה" (De Leo & Meneghel, 2001).

מחקרים מדווחים כי ל- 15.9% מהקשישים יש מחשבות על התאבדות (Scocco et al., 2001), כשהשיעורים הגבוהים ביותר הם בקרב נשים ובני 85 ויותר (De Leo & Meneghel, 2001). יש להתייחס למחשבות אובדניות כגורם מנבא מרכזי בקשישים, מאחר ורוב הקשישים שהתאבדו לא ביצעו ניסיון אובדני קודם ועל כן קיים קושי בזיהוי מוקדם של הסכנה. עם זאת, זיהויים של אנשים בסיכון בקרב קשישים עשוי להיות מורכב בגלל בלבול עם גורמים כגון אנהדוניה, עייפות מהחיים ורצון למות. לא ברור האם גורמים אלה מהווים תופעות נפרדות או רמות שונות על רצף של תופעה יחידה (De Leo & Meneghel, 2001).

שיעורי ההתאבדות בקרב קשישים בכלל נותרו יציבים או הצטמצמו בעשורים האחרונים (Dombrovski et al., 2005). עם זאת, קיימים בכל זאת הבדלים בין מדינות. למשל, במדינות אנגלו-סקסיות (במיוחד באוסטרליה, ניו זילנד וארה"ב) ניכרת ירידה של 50% בהתאבדות קשישים, בעיקר בקרב גברים לבנים (De Leo, 1999). ייתכן והדבר קשור להתפתחות פעילות פוליטית וחברתית בקרב קבוצת גיל זו, שיפור בשירותים הסוציאליים, שינוי הגישה כלפי יציאה לפנסיה, שיפור הביטחון הכלכלי ואיכות הטיפול הפסיכיאטרי (; Lodhi & Shah, 2005  0De Leo & Meneghel, 200).

גורמי סיכון להתאבדות בקשישים

1. פסיכופתולוגיה

מחלות פסיכיאטריות מהוות את גורם הסיכון הגדול ביותר להתאבדות בקרב קשישים. מעל 75% מהקורבנות סבלו ממחלה פסיכיאטרית בעת מותם. רוב המתאבדים (50% עד 87%) סבלו מדיכאון, בעיקר הקשישים המבוגרים יותר (1De Leo & Meneghel, 200). עם זאת, רק אחוז נמוך מהקשישים עם מחשבות על מוות או התאבדות פנו לייעוץ בגלל חוסר מודעות לכך שניתן לטפל בדיכאון. סיבה נוספת היא שדיכאון בקרב קשישים עלול להתבטא בסומטיזציה או שהסטיגמה הקשורה במחלות נפשיות מקשה עליהם לפנות לעזרה (Kerse et al., 2008). כמו כן, חוסר המודעות לדיכאון בזקנה עלול להוביל לייחוס סימפטומים נפשיים אלה לתהליכי הזדקנות טבעיים. 

מספר קטן של מתאבדים קשישים סובלים מסכיזופרניה (De Leo & Meneghel, 2001).

לא ברורה השפעת שימוש באלכוהול על התאבדות בקשישים וככל הנראה קיימת הערכת חסר לגבי השפעת השימוש באלכוהול על הסיכון להתאבדות בקבוצת גיל זו (Blow et al., 2004). קיימת הערכה כי שימוש באלכוהול נמצא ב 3% עד 44% מקורבנות התאבדות קשישים, בעיקר בצעירים יותר (Shah & De, 1998). נראה כי שתיית אלכוהול בקרב קשישים מעלה את הסיכון להתאבדות דרך אינטראקציה עם גורמי סיכון אחרים השכיחים יותר בקבוצת גיל זו, כגון סימפטומים דיכאוניים, מחלות גופניות ותמיכה חברתית מצומצמת (Blow et al., 2004). 

גם שיעורי החרדה והפרעות האישיות בקרב מתאבדים קשישים לא ברורים. ככל הנראה סימפטומים חרדתיים שכיחים גם בקשישים לעומת הפרעות אישיות, השכיחות פחות מאשר בקרב צעירים. התאבדויות קשורות לרוב עם נטייה לחוסר פתיחות להתנסות וקושי ליצור יחסים קרובים, נטייה לחוסר אונים וחוסר תקווה, קושי להתרגל לשינויים, קושי לבטא כאב נפשי באופן וורבלי, אובדן שליטה, תחושות בדידות, ייאוש ותלות באחרים (Shah & De, 1998; Steffens & Blazer, 1999).

דמנציה אינה מהווה גורם סיכון להתאבדות, ככל הנראה בגלל תובנה נמוכה למצב הנפגעת בשלב מוקדם של המחלה (De Leo & Meneghel, 2001).

האוכלוסייה המבוגרת בישראל הינה ייחודית גם בגלל מספרם הרב של ניצולי שואה. ידוע כי הזדקנות קשורה פעמים רבות בריאקטיבציה של טראומות, הפרעות פיזיות ומצוקות נפשיות העלולים להגביר את הסיכון להתאבדות (Levav & Aisenberg, 1989). ברק ושותפים (2003) ניתחו מידע על 921 מטופלים קשישים שהתקבלו לבתי חולים פסיכיאטריים לאורך תקופה של 5 שנים. 135 מטופלים (14.6%) ביצעו ניסיון אובדני לפני הגעתם לבית החולים. אלה כללו 90 מתוך 374 ניצולי שואה שהשתתפו במחקר (24% מהמדגם), לעומת 45 מטופלים בלבד מתוך 502 (8.2%) שלא חוו את השואה.

2. מחלות פיזיות

קיימת אי-הסכמה לגבי השפעתן של מחלות פיזיות על התנהגות אובדנית ומחקרים מצביעים על ממצאים סותרים (Dombrovski et al., 2005). כ-65% מהקשישים סובלים ממחלה פיזית כרונית קשה בעת ההתאבדות (Shah & De, 1998). תנאים אלה מצמצמים את העצמאות וכופים סגנון חיים אחר, דבר העלול להוביל לדיכאון, חוסר אונים וחוסר תקווה. חוסר אמון בהתערבות רפואית וסבל מתמשך מהווים סימפטומים שכיחים בקרב קשישים דיכאוניים שהתאבדו (Shah & De, 1998). עם זאת, נוכחות דיכאון מתמשך או הפרעה פסיכיאטרית אחרת (למשל, התמכרות לסמים) במקביל למחלה הפיזית מצביעה על כך שמחלה פיזית בפני עצמה אינה יכולה להוביל להתאבדות מחוץ לקונטקסט של הפסיכופתולוגיה. קיומם של קווי אישיות כגון, צורך חזק להיות עצמאי ופעיל, עבר של דיכאון ועוינות ואופי סגור ומהרהר משמעותיים אף הם כגורמי סיכון להתאבדות (McIntosh et al., 1994) במקרים של מחלה פיזית בזקנה.

3. מחלות סופניות וסרטן

מחקרים מראים כי בקרב חולי סרטן ישנם שיעורים גבוהים יותר של התאבדות, במיוחד בגברים בשנתיים שלאחר האבחנה. למעשה, 62.5% עד 85% מהמתאבדים שחלו בסרטן, סבלו מדיכאון חמור, חרדה או הפרעות בחשיבה עפ"י הקריטריונים של ה-DSM (Hickey et al., 2001).

4. פחד ממחלה

פן מרכזי בסיכון להתאבדות הקשור למחלה פיזית מתייחס לרגשות ולפחדים של חולים לגבי מחלותיהם, גם אם אינם סובלים ממחלה. ישנם מקרים של התאבדות בעקבות פחדים לא רציונאליים למרות שאותו אדם כלל לא סבל ממחלה פיזית, בעיקר בקרב גברים קשישים. על כן, בעת הערכת המצב הפיזי של מטופל, חשוב להעריך גם את החוויה הסובייקטיבית שלו של המחלה ומשמעויותיה בשבילו. ייתכן גם כי הפחד ממחלה מהווה תוצאה של הפרעת דיכאון או חרדה שלא אובחנו כיאות (De Leo & Meneghel, 2001).

5. תנאי חיים ואירועי חיים 

ניתן למצוא שכיחות גבוהה של אלמנים, רווקים וגרושים, בעיקר גברים, בקרב קשישים שמתאבדים (De Leo et al., 2001). שיעורים נמוכים יחסית של התאבדות בנשואים קשור ככל הנראה לא רק לקיומה של חברה אלא גם פורקן לתוקפנות.

עד 50% מקורבנות קשישים, בעיקר נשים, חיים לבד או בבדידות (Shah & De, 1998). באופן כללי, ביחס למתאבדים צעירים יותר, קשישים שהתאבדו היו בעלי מקורות תמיכה חברתיים מצומצמים, פחות קשרים עם משפחה וחברים (McIntosh et al., 1994). חוקרים אחרים טוענים שחוויות אובדן ואבל רבים יותר ומחלות פיזיות הם הגורם המשמעותי יותר בהתאבדות קשישים (;McIntosh et al., 1994 Steffens & Blazer, 1999).

יציאה לפנסיה אינה מהווה גורם סיכון לאובדנות אלא אם היא נעשית בפתאומיות ובאופן לא רצוני, במיוחד בגברים לבנים, ואנשים לא גמישים בהתמודדות עם השינויים הנובעים מיציאה לפנסיה. כמו כן, נמצא כי יציאה לפנסיה מוקדמת קשור בדיכאון בקרב גברים (Butterworth et al., 2006). בשונה מקבוצות גיל צעירות יותר, על פי 2 מחקרים בלבד שבחנו את הנושא, מעמד סוציו אקונומי לא נמצא קשור לניסיונות התאבדות בקשישים (Hepple & Quinton, 1997; Lawrence et al., 2000).  

אבל מהווה לעיתים קרובות גורם מתח המופיע בגיל מאוחר, ומוות של אדם קרוב מהווה גורם סיכון מרכזי ביותר להתאבדות. נמצא סיכון גבוה יותר במקרה מוות של בן/בת זוג, במיוחד מוות פתאומי; גברים נמצאים בסיכון גבוה יותר מנשים מבחינה זו. גורמי סיכון נוספים מהווים יחסים אמביוולנטיים בנישואים, תלות ומערכת תמיכה מצומצמת לאדם הנותר לבדו, אמונה בחיים לאחר המוות ומעל לכל, שימוש באלכוהול. הסיכון האובדני גבוה במיוחד במהלך 6 החודשים הראשונים של האבל

(McIntosh, 1995 ;McIntosh et al., 1994).

ניתוח התאבדות בקשישים החיים במוסדות לא מצא שיעורי התאבדות גבוהים יותר מאשר באוכלוסיה הכללית של קשישים (Scocco et al., 2006). אלה אשר הראו התנהגות אובדנית לרוב חיו במוסדות צפופים בהם הצוות התחלף לעיתים קרובות (Shah & De, 1998). ציפייה או מעבר למוסד מהווה גורם סיכון משמעותי להתאבדות, במיוחד בקרב אלה שהיו נשואים באותו זמן (McIntosh et al., 1994).

6. גורמי סיכון ביולוגיים

מחקרים עדכניים הבוחנים באופן ספציפי את הביולוגיה של התאבדות בקשישים הינם מועטים. עם זאת, ידוע כי פגיעה בויסות הנוירוטרנסמיטורים והרצפטורים נמצא בבסיס הביולוגי של ההתאבדות. בנוסף, מחקרים על המוח המזדקן מראים כי ישנם שינויים במוליכות הסינפטית ובמערכות הנוירוטרנסמיטורים, כגון ירידה בדופמין ונוראפינפרין בחלקים שונים של המוח ועלייה ברמות ה-MAO . לעומת זאת, ישנם ממצאים סותרים לגבי שינויים ברמות הסרוטונין במוח המזדקן- חלק מן המחקרים מצאו עלייה ואחרים ירידה ברמות הסרוטונין בחלקים השונים של המוח. ייתכן והפגיעות הרבה יותר של קשישים לדיכאון ואובדנות קשורה באותם שינויים מוחיים (De Leo & Meneghel, 2001).