העצמי המזדקן – ד"ר ליאורה בר-טור

מתוך הספר "האתגר שבהזדקנות - בריאות נפשית, הערכה וטיפול"

–         

הפסיכולוגיה של הזיקנה היא תחום צעיר יחסית שהתחיל להתפתח מבחינה תאורטית ומחקרית רק בשנות השבעים של המאה הקודמת.  כך שבמשך מרבית המאה הקודמת הייתה הפסיכולוגיה של הגיל הרך, הילדות וההתבגרות מרכז הכובד התאורטי, המחקרי והטיפולי. העניין בבגרות ובבגרות המאוחרת היה שולי ביותר ועד שנות השבעים של המאה לא נחקרו או נלמדו תהליכים פסיכולוגים בזיקנה.

כיום כשתוחלת החיים בחברה המערבית היא בממוצע שמונים וכשקבוצת הגיל של הזקנים ביותר בני 85+ היא בשיעור הצמיחה הגבוה ביותר, ויותר ויותר אנשים זוכים להגיע לגיל מאה חלקם בבריאות יחסית טובה, עולמו הפסיכולוגי של הזקן ולא רק מצבו הפיזי, מתחיל לעורר עניין והתייחסות תאורטית ומחקרית מתוך ניסיון להכיר את מנגנוני ההסתגלות והתיפקוד בשלב זה של החיים. השינוי המהותי המאפיין את הפסיכולוגיה של הזיקנה בשנים האחרונות שהוא גם האתגר של המילניום הנוכחי, הוא המעבר מהתמקדות בתהליכי אבל והתמודדות עם אובדנים לניסיון להכיר את התהליכים התורמים ל "בריאות חיובית" שזה שילוב של בריאות פיזית ונפשית כאחד שתורמת להזדקנות אופטימלית או מוצלחת, והיא תולדה של תהליכים של צמיחה, הסתגלות והערכות נפשית מותאמת לגיל.

כיום ברור שההזדקנות היא תהליך מורכב הכולל כמה אספקטים המשפיעים ומושפעים זה מזה וכוללים תהליכים ביולוגים, פסיכולוגים, חברתים, תרבותים והסטורים. לכן מרכיב חשוב בהערכה של אדם זקן היא היכולת לקבל תמונה רחבה ומקיפה של כל ההיבטים האלה כדי להבין את התיפקוד שלו בזיקנה. קיים קשר הדוק בין מצבו התפקודי הגופני למצבו הנפשי, אך גם בין עולמו החברתי ומצבו הנפשי. האם הוא אלמן או נשוי, עובד או בפרישה, האם יש לו משפחה תומכת, האם יש לו עיסוקים מנטליים משמעותים בזיקנה, האם הוא חי בביתו או במוסד?.

חשוב להכיר את ההסטוריה האישית שלו כדי להעריך אם מקור הבעיה הוא בהווה או בהצטברות של לחצים ומצוקות מהעבר שכיום עקב ההחלשות הפיזית והחלשות של מנגנוני הגנה, מוצאים אולי לראשונה את ביטויים (קאראוון של לחצים שאחד מפעיל את השני בשרשרת).  כך שהמצב הנפשי בזיקנה הוא למעשה תהליך של אבל מתמשך על פרידות, אובדנים, תסכולים מהעבר שמתנקזים לאובדן בזיקנה ולכן מעצימים אותו. לעיתים מוקד הבעיה נעוץ במבנה אישיות נרציסטית או בהפרעת אישיות. אנשים  שבמהלך כל השנים תיפקדו כלפי חוץ באופן תקין ואף גבוה בעזרת מראות חיוביות ויכולת להשען על עצמי-אוביקטים רבים שתדלקו אותם.

 עצמי-אוביקטים כאלה  הולכים ונעלמים במהלך הזיקנה, האדם הזקן מתקשה למצוא עצמי-אוביקטים חלופים, מנגנוני ההגנה הרגרסיבים אינם יעילים עוד ואין לו מקורות פנימיים מספקים להישען עליהם .

חשוב גם להכיר את ההסטוריה החברתית ולהבין שחלק מסגנון ההתמודדות קשור לאיפיוני דור שגדל בתנאים הסטורים מסוימים. כמו דור הזקנים של היום שברובו לא נולד בארץ ועבר קטיעה, הגירה, שואה, רדיפות, מלחמות ועוד. וכמובן שיש לנו גם מרכיבים תרבותים ולא דומה הזיקנה של חברה מסורתית, דתית לחברה חילונית.

מהם הנושאים המרכזיים שבהם עוסקת כיום הפסיכולוגיה של הזיקנה?

ניראה שהדגש העיקרי הוא על יכולת ההתמודדות וההסתגלות לזיקנה ובעיקר בניסיון להבין מהיא בריאות נפשית בזיקנה ואיך ניתן לעזור לאדם להתמודד טוב יותר עם השינויים והאובדנים הרבים בזיקנה.

ההגדרה נוכחית לבריאות נפשית בזיקנה היא קצרה וקולעת:

 התמודדות עם המציאות המשתנה – הגדרה זו שלמעשה יכולה להתאים לתקופות שונות בחיי האדם מדגישה את העובדה שהזיקנה היא שלב כמו כל השלבים במעגל החיים המחייב הסתגלות, שהבריאות הנפשית היא תהליך דינמי כשם שמציאות החיים בזיקנה היא דינמית ומשתנה כל הזמן. עם זאת בתהליך ההזדקנות בניגוד לשלבים אחרים בהתפתחות כמות השינויים היא גדולה במיוחד והם ברובם בכיוון של צמצום, אבדנים וירידה בניגוד למשל לתקופת ההתבגרות שגם בה יש שינויים רבים אך הם בכיוון של צמיחה והתפתחות. למתבגר יש עתיד ולכן הזמן הנדרש להסתגלות יכול להיות ארוך. אנו אומרים הוא לא בשל הוא צריך זמן להתבגר. בזיקנה ההסתגלות חייבת להיות כאן ועכשיו.

בזיקנה גם חלק מהשינויים או האבדנים אינם ניתנים לניבוי ולשליטה לכן האתגר הגדול של הזקן הוא :   להתמודד עם האבדנים והשינויים הרבים תוך שמירה על אוטונומיה ויחד עם היכולת לקבל את התלות הבלתי נמנעת שמתפתחת (בעיקר בזיקנה המאוחרת)

ההתמודדות הזו דורשת משאבים רגשיים ולכן חשוב שיהיו לאדם כוחות אני, אישיות מגובשת ועצמי קוהסיבי שיסייעו לו להדוף את הלחצים החיצוניים ולשמור על הדמוי העצמי תוך השענות על מקורות פנימיים.

מחקרי אורך וכאלה שבחנו את המשאבים הקיימים אצל האוכלוסיה הזקנה המתפקדת הוכיחו בשנים האחרונות שבהזדקנות נמשכת התפתחות פסיכולוגית שמסייעת לזקן להתמודד למרות הירידה האובדנים

נמצא שניסיון חיים מצטבר, חוכמת חיים ובשלות רגשית תורמים לשכלול ולייעול של אסטרטגיות חשיבה ותפקוד. מנגנון הסתגלות יעיל שנמצא אצל אלה שההזדקנות שלהם היא מוצלחת הוא  הנטייה לבחירה, מיצוי, ופיצוי בתפקודים , יש לזקנים אלה יותר גמישות וחוסן נפשי, נמצא עידון של מנגנוני הגנה (סובלימציה, רציונליזציה, אופטימיות, נתינה יצירתית), שליטה טובה יותר על דחפים שמסייעת בויסות רגשי ומקטינה קונפליקטים ועימותים בעיקר בין בני זוג שנמצא שבזיקנה יש אצלם יותר קבלה והרמוניה.  

נמצא גם שהעצמי יותר מגובש ויש קבלה עצמית ומפוכחת יותר הנובעת מצמצום הפער בין העצמי האידאלי לעצמי הריאלי.

הזקנים הבריאים בנפשם מצוידים אם כן במשאבים פסיכולוגים שמסייעים להם לפצות על ההידלדלות במשאבים הפיזים והחברתיים. יחד עם זאת ישנם רבים שמתקשים להתמודד עם המשברים של הגיל ואלה פונים או מופנים בדרך כלל לטיפול.  

 מטרת הטיפול בזיקנה זהה למעשה לזו של הטיפול באוכלוסיה הצעירה – לעזור למטופלים להגיע לשליטה מרבית על עצמם ועל חייהם תוך דגש על אוטונומיה, עצמאות וכבוד עצמי. הטיפול מסייע לאדם המבוגר כמו לצעיר להתמודד עם המשימות ההתפתחותיות הקשורות לגיל ובעיקר עם אבדנים ופגיעות נרציסטיות. הבנת העבר וחשיפת הנירוזות של הילדות היא חיונית רק אם היא רלוונטית להבנת ההווה ועשויה להאיץ את השנויים ההכרחיים לצורך הסתגלות טובה יותר. עם זאת, המסגרת הטיפולית חייבת להיות גמישה הרבה יותר ומותאמת לצרכים המשתנים, לרמת האנרגיה והמוטיבציה של המטופל להגיע לתובנות ולנתח תהליכים באופן מעמיק בטיפול. חשובה היכולת של המטפל הצעיר להיות אמפטי, להכיל את עולמו של הזקן מבלי לשלוט בו או להיבלע בתפקיד, בתהליכי ההעברה וההעברה נגדית שיכולים להיות אינטנסיבים.  

חשוב לציין שטיפול, כולל טיפול אנליטי בזקנים יכול להתקיים גם כשהפגישות אתם הן בתדירות נמוכה של פעם בשבועיים ואפילו  אחת לחודש (קהנא, 1985).  אם יש לאדם המבוגר יכולת מנטלית ונכונות רגשית להגיע לתובנות ולנתח תהליכים באופן מעמיק, הרי שאין מניעה לטיפול פסיכואנליטי שכמובן יותאם למצבו הפיזי וליכולותיו של האדם להינות מהטיפול.

הספרות הטיפולית בזיקנה עוסקת בטיפול פרטני, משפחתי וקבוצתי כשלכל טיפול היתרונות שלו.

שני סוגי הטיפול הפרטני העיקרים הם הטיפול הדינמי והטיפול הקוגניטיבי, קצר המועד וממוקד במטרה. אני אתחיל בטיפול הדינמי הקלסי למרות שנוכחתי בעבודתי שדווקא הטיפול הממוקד הקוגניטיבי-התנהגותי הוא ברוב המקרים המתאים ביותר.

הדגש בטיפול הדינמי מושם על חיזוק וארגון המבנים המנטליים בהווה, חיזוק האני והיכולת של המטופל להשיג שינוי בתפקוד בעולם החיצוני ולא רק במציאות הפנימית העוסקת בתכנים בלתי מעובדים מהעבר.

נמירוף וקולרוסו  בספרם "המרוץ כנגד הזמן"  Nemiroff & Colarrusso, 1985) ) טוענים שבטיפול בזקנים ניתן למצוא לעתים יותר פתיחות וגמישות ויכולת לעבד תהליכים שבגיל צעיר יותר אולי לא היתה אפשרית . ישנה בשלות ומוכנות להיפתח ולכן ניראה לא פעם שיש האצה של תהליכים,  כאילו שהאדם אומר לעצמו באופן לא מודע "אין זמן, צריך להספיק הרבה לפני שיהיה מאוחר מדי.

נמירוף וקולרוסו (1990) הציעו מספר הנחות תאורטיות להבנת תהליך ההתפתחות לאורך החיים:

1. אופי התהליך ההתפתחותי אצל המבוגר ואצל הילד הוא זהה ביסודו. בניגוד להנחה הרווחת לפיה המבוגר פחות תלוי בסביבה, אנו יודעים היום שכדי להשיג את המשימות ההתפתחותיות המשמעותיות בגיל מבוגר, ממשיך האדם להיות תלוי בסביבה. השוני הוא באובייקטים המשמעותיים. אם בילדות הכילה הסביבה אובייקטים כמו הורים, מורים, חברים בני אותו גיל, הרי בבגרות האובייקטים לאהבה הם בני זוג, ילדים, עמיתים לעבודה. כמו בילדות גם בבגרות ובזיקנה ישנן משימות התפתחותיות משמעותיות הכוללות: בבגרות - תפקוד מיני בוגר, אינטימיות, יצירתיות ועבודה, התמודדות עם אבדנים של הורים, ובזיקנה התמודדות עם אובדן של בני זוג, של חברים, עם פרישה מהעבודה, עם מעבר לבית אבות או הכנסת מטפל הביתה וכמובן עם הקירבה למוות. משימות אלה חשובות כמו שליטה על צרכים, למידה והפנמה של "אני עליון" אצל ילדים. מילוי משמות אלה תלוי באינטראקציה של האדם עם הסביבה. 

אן מרי סנדלר Sandler,1978,  1982, 1984) ) פסיכואנליטיקאית, מציגה כמה תיאורי מקרים של אנליזות לזקנים בהם היא משווה את הלחצים בזיקנה למשימות התפתחותיות בילדות.

סנדלר טוענת שהאבדנים בזיקנה והפגיעות הנרציסטיות מזכירים לנו את הירידה בתחושת האומניפוטנטיות אצל הילד המתחילה בשלב היציאה מהסימביוזה לפי מרגרט מאהלר וממשיכה לאורך השנים הראשונות עם דרישות ההורים, ואחר כך עם הולדת אח או אחות, כניסה לגן ולבית הספר, חיים בחברה ואחר כך בעבודה. בזיקנה ובילדות כאחד יש להתמודד עם משברים הקשורים למעבר משלב התפתחותי אחד למשנהו. באנליזה אפשר אם כן לעזור לאדם המבוגר כשם שעוזרים  לילדים, להתגבר על פיקסציות או רגרסיה ולעבור לשלב התפתחותי גבוה ומתאים יותר.

סנדלר טוענת שהשינויים והלחצים החיצוניים במהלך ההזדקנות משבשים את האיזון הפנימי של האדם ומחייבים שינוי והסתגלות מחדש.

לעיתים השינויים החיצונים והפנימים בזיקנה אינם מאפשרים לאדם להמשיך בדפוסי הסתגלות ומנגנוני הגנה ששימשו אותו בעבר ולכן הוא אינו מצליח להתמודד עם המשימות הניצבות בפניו במהלך הזדקנות. 

2. המבנה הנפשי הבסיסי האגו, הסופראגו והאגו האידאלי - אינו משתנה בבגרות ובזיקנה ולא נוספים מבנים חדשים, אך חלים שינויים במבנים אלו כפונקציה של התנסויות ואינטראקציות. למשל לדמות האב יש משמעות פסיכולוגית שונה כשמדובר בילד המתייחס לאב פוטנטי צעיר, לעומת דמות האב הקשיש המוגבל או המת אצל בן בגיל העמידה, וכמובן כשהגבר המזדקן בוחן את עצמו ביחס לבן הצעיר והפוטנטי.  שינויים חלים גם באגו האידאלי כשהאדם בזיקנתו שוב אינו יכול לעמוד בציפיות לתיפקוד אופטימלי.

3.       התפתחות בבגרות היא תהליך דינמי נמשך. המבוגר כמו הילד עובר כל הזמן תהליך של התפתחות פסיכולוגית.

4.       ההתפתחות בילדות המוקדמת היא ביצירת מבנים נפשיים, בעוד שהתפתחות המבוגר ממוקדת בפיתוח נמשך של מבנים נפשיים אלה ובשימוש בהם.

5.       נושאים מרכזיים בהתפתחות הילד ממשיכים להיות היבטים מרכזיים בהתפתחות המבוגר אך בצורות שונות. כלומר ההנחה היא שהנושאים ההתפתחותיים המרכזיים בילדות לעולם אינם נפתרים והאדם למעשה אינו יכול להשיג שליטה אבסולוטית. לפי מאהלר  (Mahler, 1975), הלידה הפסיכולוגית נמשכת לאורך כל החיים.  הכמיהה לאם האומניפוטנטית הכל יכולה נמשכת ויכולה לצוץ מחדש בזיקנה המאוחרת כשהזקן מצפה למשל שיבינו אותו ויתנו לו מבלי שיצטרך לבקש ולהסביר. הכמיהה לאם מתבטאת לפי גוטמן ((1994) בהתחזקות של צרכים אורליים וגעגוע לאוכל של אמא כפי שעלה במחקר בין תרבותי. גוטמן מסביר שהגבר הזקן יכול לבטא את הכמיהה לאם באמצעות רגרסיה בשירות האגו  לצרכים אורליים שהם תחליף לצרכים גניטלים. התלות האבסולוטית באם הופכת לתלות יחסית באובייקטים אחרים בגיל מבוגר, אם זה בני זוג, או ילדים ואחר כך המטפלים. תהליכי פרידה-אינדיווידואציה נמשכים לאורך כל החיים. אנו ממשיכים כל חיינו לעצב ולשפר את תחושת העצמי והזהות שלנו. גם התסביך האדיפלי  אינו מסתיים בילדות וממשיך בווריאציות שונות בבגרות. כך ממשיכה האינטראקציה של הנושאים ההתפתחותיים המשמעותיים מהעבר לאורך כל שלבי ההתפתחות.

6.       תהליכי ההתפתחות בבגרות מושפעים מהעבר הבוגר ומהעבר של הילדות כאחד. למרות החשיבות שממשיכים ליחס לילדות המוקדמת, יש לקחת בחשבון גם התפתחות ואירועים משמעותיים בשלבים הבוגרים המאוחרים יותר, למרות שזה ברור שהם מושפעים מהילדות.

7.       הנחה נוספת היא הקשר החזק שבין הגוף והנפש שממשיך להיות גורם משמעותי בבגרות כמו בינקות, בילדות ובהתבגרות. בעוד שבילדות ההתפתחות המינית והגופנית הם המרכיב החשוב, בבגרות המאוחרת ובזיקנה דווקא הירידה בתפקוד והשינוי בגוף הם המרכיב העיקרי. המטפל חייב אם כן לשים לב לפחדים, להכחשות, לפנטזיות לגבי הגוף המזדקן אצל המטופלים המבוגרים יותר כי אלו נושאים משמעותיים לעבודה טיפולית.

8.       נושא מרכזי בהזדקנות הוא המשבר הנורמטיבי המתעורר עקב ההכרה בסופיות הזמן ובמוות האישי הבלתי נמנע. הכרה זו יכולה לגרום לשינויים התפתחותיים בריאים ולא רק לפתולוגיה, כמו ארגון מחודש של סדרי עדיפויות, מעורבות רבה יותר ביחסים משמעותיים ועוד. הצורך בסקירת העבר כדי להשיג אינטגרציה ולשמור על עצמי קוהרנטי ומגובש, היכולת להיפרד מהחיים ולהגיע להשלמה ופיוס הם מרכיבים  חשובים  בבריאות הנפשית.

בעבודת הדוקטוראט שלי תארתי את תהליכי ההסתגלות לפרידות ואובדנים בזיקנה כתהליכי פרידה ואינדיודואציה  שמגיעים להערכתי לשיא חדש עקב הצורך של האדם להיפרד רגשית מעולמות תוכן רבים  ומאוביקטים משמעותיים מבלי לאבד את תחושת העצמי ולהיפך תוך חיזוק תחושת האינדיוידואציה ואי התלות בגורמים חיצוניים. בזיקנה המאוחרת מתרחשת הפרידה הסופית מהחיים שמתבטאת בקבלה של החיים כפי שהיו ובהשלמה שבסופיות.

אם נשווה את הזיקנה לילדות המוקדמת ולהתבגרות נמצא מספר איפיונים משותפים כשהתהליך של פ-א מתרחב מקשר דואלי עם האם, לקשר של המתבגר עם הוריו ומשפחתו לקשר רחב יותר של הזקן לחברה בכלל.

בזיקנה  תתכן האצה של תהליכי פ-א עקב השינויים הרבים הפיזיים, והחברתיים אך בניגוד לשלבים הקודמים מדובר בצמצום וירידה ויש פחות אפשרויות למציאת תחליפים. השינויים מחייבים לכן התמודדות ברמה גבוהה יותר המתבטאת לא רק ביכולת להיפרד רגשית מתפקודים, התנהגויות, תפקידים, זהויות קודמות, אלא גם ביכולת לשמור על אינטגרציה פנימית, זהות  ודימוי עצמי חיובי שהם מרכיבים חשובים בתחושת האינדיוידואציה.

בכל שלשת השלבים קיים תהליך הדרגתי של עצמאות. בזיקנה העצמאות היא מלחצים אך גם ממראות וחיזוקים חיובים שהחברה הציעה בעבר וכיום אינם קיימים. האינדיוידואציה מתבטאת ביכולת של האדם הזקן לשמור על זהות ודמוי עצמי מגובש למרות הגוף המתפורר והעולם החברתי המצטמצם, למרות הלחצים שמפעילה החברה הצעירה המודרנית ותוך השענות על ייצוגים פנימיים וסטנדרטים אישיים.

בשלשת השלבים בולט הצורך בשליטה. בילדות השליטה היא בוויסות הפנימי הרגשי ללא תלות באם כמווסת והשליטה על הגוף, בהתבגרות השליטה היא על הדחפים ותיפקודי האגו, המחוזקת באמצעות תהליך הדרגתי של עצמאות תפקודית מההורים. בזיקנה המטרה היא להגיע לתחושת שליטה אופטימלית על הסביבה, שליטה המושגת כשיש תחושה של אוטונומיה והאדם הזקן יכול למרות המוגבלות והתלות בסביבה להגדיר לעצמו מה טוב לו ואיך הוא רוצה שיטפלו בו. מאבקי שליטה הם אחד ממוקדי הכוח של הזקנים ומקור לקונפליקטים קשים בניסיונותיהם להיאבק בתלות שלהם בסביבה.

בכל השלבים הייצוגים הפנימיים ממלאים תפקיד חשוב בהסתגלות לעולם החיצון: בילדות היכולת להיפרד ולהגיע לאינדיוידואציה אפשרית רק כשיש ייצוגים נפרדים ומובחנים היטב של העצמי והאחר. בהתבגרות זה אפשרי כאשר המתבגר מארגן מחדש את עולמו הפנימי  כך שאוביקטים חדשים של התקשרות יוכלו להיות מיוצגים והדמוי העצמי יתייצב. בזיקנה שוב תלויה היכולת להיפרד רגשית באירגון מחדש של העולם הפנימי והרחבתו כך שיהיו בו ייצוגים של אוביקטים וקשרים משמעותים מההווה ומהעבר ואלו ייצרו המשכיות בקשר ובזהות העצמית למרות הפרידות והאובדנים במציאות החיצונית. ייצוגים אלה יכולים לבוא לידי ביטוי במחשבות, זכרונות, רגשות או כל עסוק מנטלי בפועל בעולם הפנימי או במציאות החיצונית (כתיבת זכרונות, התבוננות בתמונות מהעבר, מסע שורשים, עסוק בתיעוד או צורך לדבר על העבר)               

הפרעה בתהליכי פ-א בזיקנה אף היא נושאת אופי דומה. בילדות יתכן עיכוב בהתפתחות האגו או ביטוי לקונפליקטים באמצעות הפרעות בריכוז ובלמידה. יתכנו הפרעות באכילה, בחינוך לניקיון, בשינה. בהתבגרות יופיעו קשיים בריכוז ובלמידה או קשיי שליטה על דחפים תקפנים או מיניים. סומטיזציה של קונפליקטים יכולה להתבטא בעיסוק יתר בגוף, הפרעות אכילה, התמכרות לסמים ולאלכוהול. במקרים של דכאן קשה גם התאבדות

בזיקנה שוב חוזרת התעסקות יתר בגוף במצבי חרדה ודיכאון. התעסקות אובססיבית באוכל, ביציאות, הפרעות בשליטה על דחפים תקפנים ומיניים, דיכאון ואף התאבדות. הפרעות בתפקודי האגו בזיקנה יתבטאו בהפרעות בריכוז ובזיכרון, פרסברציה בחשיבה, פאראנויה ועד מצבים של דמנציה.

תאוריות העצמי וגישתה הטיפולית לעצמי המזדקן

את תהליך ההזדקנות על פי תאוריית העצמי ניתן לאפיין כתהליך מתמשך של פגיעה נרציסטית בתחושת העצמי, כתוצאה מהירידה בתחושת השליטה, המעוררת תחושה של חוסר אונים ופוגעת בדמוי ובהערכה העצמית.

פגיעה בעצמי מתרחשת כאשר יש הפרעה ביחסים שבין העצמי לבין אובייקטים משמעותיים בחייו ובסביבתו. בזיקנה חשוב אם כן אם הסביבה מתייחסת לאדם בכבוד ובהערכה ובכך מהווה מעין מראה המשקפת לו את הדמוי וההערכה העצמית שלו, או שהיא דוחה אותו ומתרחקת ממנו. כשהאדם מצוי בתהליך הזדקנות מאבד את המראות החיוביות שהסביבה מספקת לו, הוא עלול לחוש ריקנות, כעס, דיכאון, אשמה או היפוכונדרייה. דבר זה יכול לגרום לתנודות קיצוניות בהערכה העצמית, לתלות באחרים, לשתלטנות ולתובענות. ככל שהאדם לאורך חייו היה תלוי יותר באנשים מסוימים לצורך שמירה על ערך עצמי ודימוי עצמי, כך הפגיעה קשה יותר וההתמודדות עם אבדן האדם הקרוב, או התפקיד, או המעמד המקצועי החברתי יכולה להיות קשה יותר.

בזיקנה חלים שינויים בכל מערכות העצמי ובאופן אוניברסלי אצל כל הזקנים.

כשמתחילה ההזדקנות מתחיל להיווצר העצמי המזדקן. העצמי המזדקן מוגדרבמערך ביו-פסיכו-חברתי ותרבותי. לכן חשוב לבחון אותו על רקע ההשפעה התרבותית חברתית על תפיסת העצמי והן על היכולת של הסביבה לעזור ולהשפיע. זהו עצמי שעבר שינויים שונים במבניות שלו שהתרחשו כתגובה לסביבה הפנימית והחיצונית. העצמי המסתגל השלם הוא אדפטיבי למגבלותיו

 עם מוכנות  לקבלת תלות ועזרה והכרה בכך שהעזרה מספקת ביטחון.

השינויים בעצמי המזדקן יכולים כאמור להתרחש במספר תחומים:

1.      בתפיסת המציאות.

2.      בציר האמביציות-השאיפות.

3.      בהגנות נגד דחפים.

4.      במערכת הערכים - בציר הערכי.

5.      באיכות ובכמות האשמה והבושה.

6.      בחוזק ובאיכות הדחפים.

7.      בהתקשרויות לעצמי אחרים כאובייקטים או חלקי אובייקטים.

מוסלין (Muslin, 1996), פסיכואנליטיקאי השייך לאסכולת  העצמי וממשיך תורתו של קוהוט, בוחן את תהליך ההזדקנות על פי הערכה וטיפול בעצמי המזדקן ומציע גישה טיפולית מתאימה המבוססת על חיזוק העצמי.

ההתייחסות שלו אל הבריאות הנפשית בזיקנה היא על פי היכולת של האדם לשמור על הקוהסיביות - השלמות של העצמי המזדקן לנוכח השינויים והאבדנים בזיקנה.

בזיקנה, טוען מוסלין, העצמי צריך לעבור טרנספורמציות בתחומים שונים בכוון הערכים, השאיפות, ותפקודים שונים של העצמי.

בשלב הראשון הטרנספורמציה היא של אידאלים ושאיפות; בשלב השני בנייה מחדש - התפתחות של אידאלים חדשים, תכניות חדשות לעצמי, ערכים ומטרות מותאמים למצב של העצמי.

הציר של הערכים והאידאלים

ההתפתחות לאורך כל החיים מבוססת על ציר של ערכים שאותם אנו מפנימים כבר בלידתנו. לכל משפחה וחברה ערכים משלה. מערכת הערכים מכתיבה לאדם את התנהגותו ומשפיעה על הדימוי העצמי ועל הביטחון העצמי שלו. יש משפחות שהדגש הערכי שלהם הוא על השכלה, יש שהדגש הוא על הצלחה כלכלית, הישגים בספורט, כוח פיזי. הדבר הראשון שמשתנה אולי בהזדקנות זה הסטנדרטים של העצמי, הערכים שלפיהם האדם בוחן את עצמו. ערכים אלו יכולים להיות עצמאות, כניעות, נחמדות, כוח ותחרותיות.  הסטנדרטים חייבים להשתנות עקב השינויים הפיזיו-פסיכו-חברתיים. חוסר התאמה למצב ושמירה עיקשת על סטנדרטים לא מתאימים לגוף נחלש, אנרגיות פחותות, או היעדר עבודה עקב פרישה לגמלאות, כל אלו יביאו לתחושת ריקנות שתביא לדיכאון ולתחושה של חוסר מותאמות. כך המשימה המרכזית בהזדקנות היא להגיע לעצמי קוהסיבי החי בהרמוניה עם מרכיביו. זה מחייב שינוי בערכים הפנימיים כך שתהיה התאמה לכוחות של העצמי. מי שלא עובר שינויים אלו בערכים לא מסוגל להתמודד עם השינויים המתרחשים עם הגיל ולכן הוא צפוי לחוסר איזון וסכנה של פרגמנטציה. כך למשל מי שהעבודה הייתה כל חייו ערך עליון וחיוני לשמירת הערך העצמי בוודאי חייב לארגן מחדש את סולם הערכים שלו ולקבל את העובדה שהעבודה אמנם הייתה ערך חשוב ומרכזי אך כיום, בגיל הזיקנה, ניתן להיפרד ממנה מבלי לפגוע בערך העצמי. העצמי עובר במהלך השנים טרנספורמציה בהתאם לשינויים ולנסיבות החיים החדשות. כך, כדי להיות הורה, העצמי חייב להיות מסוגל לטפל להרגיע, לרכך, לעומת העצמי של מי שלא עבר שינוי ונשאר בעצמו ילד המתחרה ומקנא לילדיו.

ציר האמביציות

ציר האמביציות מבטא את מכלול יכולת העצמי לאסרטיביות. דרגת אגרסיה ניטרלית ולא ניטרלית בעצמי. יכולת העצמי לבטא רגשות, ליצור, ליזום ולמלא משימה. זה החלק המניע את האידאלים. הוא מתבטא בפעילויות ובעיסוקים השונים של האדם במהלך חייו ובזיקנה. עד כמה הוא מממש את יכולותיו ואת רצונותיו בשלב שבו הוא מחוץ למעגל העבודה והוא חופשי לבחור את האופן שבו הוא ימלא את זמנו ויבחר תכנים המתאימים לו בזיקנתו.

כשהעצמי הוא קוהסיבי הוא נמצא בהרמוניה עם חלקיו השונים והוא תוצר של עצמי שעבר שינויים וכיום הוא שלם ומסתגל לסביבתו ללא תגובות קיצוניות לעולם החיצון בדמות ירידה ואבדן ערך עצמי או פרגמנטציה של העצמי.

בעוד שמרבית הזקנים מצליחים למרות הקשיים לשמור על הבריאות הנפשית הרי שישנם  כאלה שאינם מצליחים להתמודד עם השינויים והאבדנים, מאחר שהעצמי שלהם פגיע ורגיש ולכן הם מונעים על ידי חיפוש מתמיד להיות מוערכים או חזקים כדי למלא את החלקים הריקים בעצמי. מוסלין מתאר שני סוגי עצמי עיקריים הבולטים בזיקנה

The Mirror hungry self-   העצמי הרעב למראה.

Ideal hungry self - העצמי הרעב לאידיאל

מדובר בדרך כלל באנשים עם הפרעת אישיות נרציסטית. אצל אלה  יש התייחסות מוגזמת לעצמם באינטראקציה עם אחרים. הם משדרים בדרך כלל ערך עצמי עליון והרבה כוח וביטחון, אך זה עומד בניגוד מוזר לצורך הבלתי רגיל לקבל אהבה והערצה מאחרים. רואים אצלם תנודות בין רגשי נחיתות לרגשי עליונות ומחשבות אומניפוטנטיות. הניגודים בתפיסה העצמית הם קיצוניים. עולם הרגשות שלהם הוא דל ושטוח והם חווים מעט אמפתיה לרגשות של אחרים.

מערכת ההגנות שלהם היא פרימיטיבית - כמו הזדהות השלכתית, פיצול, אומניפוטנציה. הם בוחרים תחום שבו הם יכולים להצטיין וכך להביע את הצורך בגרנדיוזיות ולקבל הערצה מהסביבה.  אנשים אלו שואבים סיפוקים נרציסטיים והנאה רק כשהם מקבלים מהסביבה אישור לפנטזיות הגרנדיוזיות שלהם. הם יכולים להיות נושאי תפקידים בכירים, מנהלים, פוליטיקאים, מצטיינים בתחומי האמנויות השונות או בתחומי הספורט והיופי. ההישענות על מראות חיצוניות מבלי שיהיה קיים בתוכם עצמי קוהסיבי ויציב היא מסוכנת, מאחר שהיא לא יכולה להימשך לעד. האיום הגדול הוא כמובן הזיקנה. עם אבדן הכוח והזוהר בזיקנה הם מרגישים ריקנות, אי- שקט ושעמום. הם ייטו להתחבר לאלו שיעריצו אותם ויבטלו ויפחיתו בערך של אלה שמהם הם לא מקבלים כלום. במקרים מסוימים ניתן לגלות קור ואכזריות מתחת למעטה הנחמדות וההתעניינות. אבדן החיזוקים החיצוניים לעצמי גורם לו להיות חלש או ריק. הריקנות נובעת מאבדן של אובייקטי-עצמי או חוסר יכולת לשנות את ציר האידאלים והמטרות כדי להיות מסוגל לשאוב סיפוק והערכה ממקורות חלופיים.

אנשים בעלי הפרעה נרציסטית לא יחושו בדרך כלל דיכאון אלא כעס וסלידה. הרגשות המלווים אותם יהיו של נקם וקנאה יותר מאשר עצב על אבדנים.

 הצורך בהערכה אינו יורד עם הגיל, אך מאגרי האנרגיה פוחתים וזה משפיע על הפעילות. לכן הם יסבלו מתנודות בין רגשי נחיתות לרגשי עליונות כמו גם מחשבות אומניפוטנטיות. נמצא אצלם ניגודים קיצוניים בתפיסה העצמית.

מטרת הטיפול בהפרעות נרציסטיות בזיקנה היא לאפשר למטופל להכיר ולקבל את תחושת הפרגמנטציה של אגו-גוף-עצמי. כשהמטופל עסוק למשל במחלה או באבדן, על המטפל לשקף לו את תחושת הפרגמנטציה של העצמי ולאפשר לו להתאבל על העצמי הקודם. תפקידו מתמקד בעיקר באמפתיות, הבהרה, שיקוף ותמיכה המזינים את העצמי הפגוע ומחזקים את ההערכה העצמית. ההעברה בטיפול כזה יכולה להיות מאוד חזקה בגלל הצורך באידאליזציה והתמזגות עם דמות מושלמת, אומניפוטנטית כמו המטפל. הלחצים במציאות החיצונית מעודדים הרבה פעמים נסיגה לדפוס קודם של תלות בהורה אידאלי מגן וחזק.

כשהעצמי פגוע הטיפול הוא תמיכתי. המטרה היא ליצור איתו קשר כמו קשר עצמי-אובייקט   (self-object bond) . המטפל ממלא חוליה חסרה בתפקוד. העצמי מתנגד בדרך כלל לשינוי. מה שהמטפל מרגיש משקף על פי רוב מה שהמטופל מרגיש בגלל נטייתו להשליך ולראות במטפל שלוחה של העצמי. קיימת גם הנטייה להשכיח נושאים חשובים, להפחית בערך המטפל או "לגנוב" ממנו אינטרפרטציות, להסתדר לבד. למטופלים כאלה יכולות להיות דרישות גבוהות מהמטפל. הם מפעילים עליו לחץ כבד  (הרחבה ודוגמאות על הפרעות אלו בפרק העוסק בבריאות הנפשית ופסיכופתולוגיה.)

אצל מרבית הזקנים העצמי אינו פתולוגי וניתן לתקן ולפצות על פגיעות ושבירות קטנות בעצמי הפגוע.  לדברי מוסלין אדם בריא בנפשו יהיה מסוגל אם כן להסתגל למציאות המשתנה על ידי ראורגניזציה של המערכת הערכית וציר השאיפות. העצמי שלו יהיה גמיש והוא יהיה מסוגל להקטין ציפיות מעצמו ומסביבתו ובכך להימנע מרגשי בושה ואשמה.

לחצים בזיקנה המשפיעים על הפרעות אישיות מתפזרים על פני מספר מוקדים :

·        אבדן קשרים בין-אישיים שסיפקו בעבר הגנה וביטחון: אבדן של אדם קרוב הוא קשה בגלל הקושי להתאבל הנובע מהעובדה שמערכת היחסים הייתה קונפליקטואלית ואמביוולנטית. יש חרדה גדולה בפני ריקנות ובדידות וזעם על האדם שנטש אותו.  האבדן בזיקנה מעורר בדרך כלל אבדנים ופרידות מהעבר שלא עובדו וקונפליקטים בלתי פתורים, מה שמקשה על האדם לעמוד בלחצים המרובים.

·         מוגבלות פיזית שמגבירה את תחושת חוסר האונים והחרדה מתלות: אבדן בתחום הפיזי והמוגבלויות הנלוות לכך מחייבים את האדם המזדקן להתאבל ולהתגבר על האבדן, ולמצוא אפיקים חלופיים לתיעול ההתנהגות והרגשות. לבעלי הפרעת אישיות יש כאמור קושי להתאבל ולהשלים עם אבדנים, אך קושי גדול לא פחות הוא הצורך לקבל עזרה ולהיות תלוי באחרים. התלות מעוררת חרדה רבה הקשורה לקושי לתת אמון ולסמוך על האחר יחד עם החרדה בפני רגרסיה ואבדן שליטה שיכולים לעורר דחפים פרימיטיביים להתמזגות ולהזנה רגשית. הצורך במיזוג מעורר חרדה של אבדן העצמי. התלות הגדולה מעוררת גם חרדה המתקשרת לזעם גדול שיכול להתעורר כלפי מי שמטפל ודואג לו הנובע מאכזבה ותסכול בלתי נסבלים שמתעוררים בעקבות צרכים חזקים בלתי מודעים לטיפול ולתשומת לב. אלה יכולים להיות אותם זקנים שמסרבים ונלחמים כנגד כל עזרה  המוצעת להם. כשיש צורך בעזרה עקב מצבו הירוד של הזקן או בת הזוג, יש לסביבה קושי עצום לשכנע אותו להסכים להכניס מטפלת הביתה למשל, וגם כשהמטפלת כבר נמצאת היחס אליה הוא חשדני, ויכול להיות אף תוקפני.

·         אבדן ביטויים חיצוניים של העצמי  (יופי, כוח פיזי, כלכלי, חברתי): אצל רבים מבעלי הפרעות האישיות יש גם משמעות סמבולית המיוחסת לעצמי הפיזי. יופי, וכוח גופני הם מקור חשוב לדימוי וערך עצמי. מי שהשימוש בכוח פיזי היה עבורו אמצעי לשליטה על אחרים, או פורקן לרגשות של כעס ותסכול, יתקשה ביותר בזקנתו להשלים עם חולשת הגוף ומוגבלותו. מי שנשענה כל חייה על היופי והנעורים כביטוי לדימוי ולערך העצמי תתקשה מאוד עם אבדן מקור חשוב באין לו תחליפים משמעותיים אחרים לשיקום ושמירה על העצמי הפגוע.

·        אבדן תפקידים:  אבדן תפקידים הוא במידה רבה גם אבדן הזהות האישית ואבדן התחושה של עצמי מגובש ובעל ערך. רבים מבעלי הפרעות האישיות מוצאים בתפקידים שהם ממלאים ובסטטוס החברתי או המקצועי שלהם עוגן המסייע לעצמי החלש. ההישענות על התפקיד או המקצוע היא מקור לסיפוקים נרציסטיים אך גם לכוח וביטחון. אבדן התפקיד או הסטאטוס החברתי נחווים לכן כפגיעה קשה בעצמי ובזהות של האדם.

·         אובדן של מקורות מגינים לשיחרור לחצים.

אנשים מפתחים עם השנים סגנונות התמודדות ומנגנוני הגנה בפני לחצים. יש מי שבמצבי קונפליקט מעדיף לברוח, להסתלק או להסתגר בחדר. יש מי שבוחר לפרוק מתח בפעילות מינית או בספורט.

בזיקנה טווח האפשרויות לבטא ולפרוק לחצים הולך ומצטמצם. כשהיכולת לברוח, להסתלק, או לעסוק בספורט נחסמת או הופכת בלתי אפשרית, עקב מגבלות בתנועה ובכוח הפיזי, האדם חייב למצוא אפיקים חלופיים לשחרור לחצים. לא פעם הזעם, הכעס הרב והמרירות שמגלים אנשים במצבי אי נוחות ותסכול נובעים מהקושי שלהם לסגל דפוס התמודדות אחר מהרגיל והמוכר להם. מצב זה יכול להגביר עוד יותר את הלחץ כשאין בנמצא אפיקים סובלימטוריים לפורקן. גם אלה שנהגו להתכנס ולהסתגר ונמצאים כיום במסגרת סיעודית מתקשים עקב העובדה שהמסגרת אינה מאפשרת להם פרטיות מוחלטת והסתגרות שהייתה אפשרית בבית.